azdelta  
                          
AZ Delta Roeselare    
Campus Wilgenstraat   Campus Brugsesteenweg Tel.  051-23.70.22
Wilgenstraat 2 Brugsesteenweg 90 Fax. 051-23.79.77
8800 Roeselare 8800 Roeselare  
webmaster: glen.forton@azdelta.be

Een woordje uitleg over:
- oorproblemen en -operaties
- neusproblemen en -operaties
- sinusproblemen en -operaties
- duizeligheid
- oorsuizingen
- allergieën
- snurken en oplossingen
- schildklierproblemen
- stemproblemen
- keel- en stembandkanker

 

 
 
Over draaien, duizelen en .... vallen

Onze zin voor evenwicht behoort tot de oudste en meest primitieve zintuigen.  Zelfs zeer primitieve, prehistorische zeediertjes hadden een rudimentair evenwichtszintuig.  Onze evenwichtszin is een onbewust zintuig, dit wil zeggen: zolang dit zintuig correct functioneert, worden we de activiteit ervan niet gewaar.  Dit in tegenstelling tot onze tastzin, zicht, gehoor, reuk en smaak, die allemaal aanleiding geven tot bewuste gewaarwordingen.  Eigenlijk worden we ons evenwicht pas bewust gewaar, wanneer er iets fout gaat, wanneer er dus onevenwicht is.  Het gaat dan dikwijls meteen om een uiterst onaangename, dikwijls misselijk makende sensatie van draaiduizeligheid of vertigo. Niet zelden resulteert dit dan in een pijnlijke valpartij….

De normale werking van ons evenwicht

In het binnenoor onderscheiden we grofweg twee onderdelen:
- het slakkenhuis of cochlea, waar de geluidstrillingen omgezet worden in zenuwprikkels.
- het labyrint (het eigenlijke evenwichtsorgaan), dat bestaat uit drie halfcirkelvormige kanalen (loodrecht op elkaar georiënteerd), de utriculus en de sacculus.  Deze verschillende onderdelen stellen ons niet alleen in staat bewegingen en versnelling in alle richtingen waar te nemen, maar ook draaibewegingen in drie loodrecht op elkaar georiënteerde vlakken.  Zowel slakkenhuis als evenwichtsorgaan zijn met vloeistoffen gevuld (endolymfe en perilymfe).  Wanneer we ons hoofd draaien of bewegen, zal er ook beweging ontstaan in de vloeistoffen in het evenwichtsorgaan. Deze beweging wordt waargenomen door de zogenaamde macula van de utriculus en de sacculus en door de cupula in de ampulla van elk halfcirkelvormig kanaal.
Onze evenwichtszin wordt in hoofdzaak aangestuurd door wat het evenwichtsorgaan (het labyrint) in het binnenoor waarneemt, wat we zien en wat we voelen in onze gewrichten (de zogenaamde proprioceptie).  Deze drie stromen van informatie worden verwerkt in het centraal zenuwstelsel.  In het centraal zenuwstelsel (vooral hersenstam en kleine hersenen) wordt de informatiestroom vergeleken met reeds opgebouwde ervaringen en strategieën om het evenwicht te behouden. In dit opzicht is het dan ook essentieel dat de drie informatiestromen ook kloppen met elkaar, zoniet bestaat er een zogenaamde “mismatch” en ontstaat er een bewust onaangenaam gevoel van onevenwicht. Een voorbeeld illustreert dit: wanneer we ons op het dek van een schip in volle zee bevinden, zien we de horizon die een schijnbare beweging maakt, terwijl we voelen dat het dek onder onze voeten ook beweegt. De schijnbare beweging van de horizon die we zien en de bewegingen van het dek die we voelen, kloppen niet noodzakelijk met elkaar. Tenslotte vertellen beide evenwichtsorganen in het binnenoor nog een ander verhaal.  Bij vele mensen geeft deze “mismatch” tussen de drie gegevensstromen aanleiding tot een zeer onaangenaam, misselijk makend gevoel: zeeziekte.  Zeeziekte is een voorbeeld van zogenaamde “fysiologische vertigo”, omdat de draaiduizeligheid het gevolg is van de abnormale omstandigheden (de mens is nu eenmaal een landdier) en optische illusies en niet berust op een onderliggende aandoening of ziekte.
Het “mismatch-concept” verklaart de gewaarwordingen die we hebben wanneer onze evenwichtszin het even laat afweten.
Description: 7283A546
Uit: Brandt Th, Daroff RB. The multisensory physiological and pathological vertigo syndromes. Ann Neurol 1980;7:195-203


Onze evenwichtszin zorgt er eveneens onbewust voor dat onze ogen in staat zijn een beeld te fixeren terwijl wij zelf bewegen: dit is de zogenaamde vestibulo-oculaire reflex.  Zonder deze automatische compenserende oogbewegingen, zou het beeld continu op en neer dansen wanneer we stappen. Een balsport beoefenen zou al helemaal onmogelijk zijn, omdat zowel de speler als de bal die men moet raken of bemachtigen, bewegen.
Er bestaan eveneens primitieve reflexen die ervoor zorgen dat we steeds onze rechtopstaande houding zullen bewaren, zelfs wanneer we stappen, lopen of… struikelen.  Onze zogenaamde posturale (vestibulospinale) reflexen zorgen er automatisch voor dat we de juiste bewegingen maken om rechtop te blijven wanneer we struikelen of op een andere manier even ons evenwicht verliezen.  Ten miste, zolang alle onderdelen correct functioneren!  Als dit niet langer het geval is, kan struikelen wel aanleiding geven tot een val.
Er bestaan ook individuele verschillen: sommige mensen zijn meer afhankelijk van hun zicht (visus) voor het behoud van hun evenwicht, anderen zijn dan weer meer afhankelijk van de input van beide labyrinten.  Dit heeft zo zijn gevolgen.  Mensen die vooral visueel afhankelijk zijn, zijn gevoelig voor bv. het kijken naar een draaimolen, hebben de indruk dat het station vertrekt en niet de trein, zijn gevoeliger voor reisziekte, enz.
Onze evenwichtszin mag dan wel een primitief zintuig zijn, het is echter alles behalve een eenvoudige zaak om te ontrafelen en te begrijpen.

De fysiologische achteruitgang van het evenwicht

Naarmate de leeftijd vordert, is er een normale, fysiologische achteruitgang van zowel het zicht, als de labyrintaire functie, als de proprioceptie.  Op deze manier vermindert de sensorische input en neemt de evenwichtszin af.  Tegelijkertijd neemt ook de efficiëntie van de posturale reflexen af, d.w.z. de noodzakelijke reflexmatige bewegingen om rechtop te blijven en het evenwicht te behouden worden trager en daardoor minder efficiënt.  Dit verklaart waarom soms mineure obstakels en ongelukjes kunnen leiden tot dramatische valpartijen.  Het is vooral bij oudere patiënten van het grootste belang het zicht te optimaliseren (behandeling van cataract, correcte brilglazen, enz.). In dit kader dient er te worden gewezen op het gevaar van zgn. dubbele focus brilglazen of multifocale brilglazen: wanneer men een trap wil afdalen of op straat wil kijken waar men trapt, zal er gekeken worden door het onderste deel van het brilglas !   Vermits dit is bedoeld voor het lezen, zal de trap of het voetpad niet scherp in beeld komen, wat het gevaar op vallen vergroot.  Wanneer patiënt al jaren aan dergelijke brilglazen gewend is, is er doorgaans geen probleem, doch een bejaarde die plots overstapt van een “bril voor ver” en een “leesbril”, naar een multifocale bril, komt soms voor nare verassingen te staan.  Het gebruik van een wandelstok is daarentegen wel aangewezen, niet om erop te leunen maar om de proprioceptieve input te vergroten.

De meest voorkomende perifere evenwichtsproblemen

Acute evenwichtsproblemen worden doorgaans veroorzaakt door een probleem in het binnenoor of ter hoogte van de evenwichtszenuw (Nervus Vestibularis).  We vermelden hier de drie meest voorkomende, in dalende orde van voorkomen.

Benigne paroxysmale positioneringsvertigo of B.P.P.V.

De meest frequent voorkomende oorzaak van draaiduizeligheid is benigne paroxysmale positioneringsvertigo of BPPV.  De incidentie, dit is het ontstaan van nieuwe gevallen per jaar, bedraagt zo’n 100 per 100.000 inwoners per jaar.
Zoals hoger reeds vermeld, wordt het gevoelige receptororgaan van de sacculus en de utriculus de macula genoemd. De macula is bekleed met kleine kristalletjes, de zogenaamde otoconia.  Wanneer een aantal van deze otoconia loskomen en dus gaan zweven in de vloeistof, kan een BPPV ontstaan.
Het onderstaande schema toont losgekomen otoconia op de vloer van de utriculus in het rechter binnenoor, tenminste wanneer deze persoon rechtop staat.

Description: Debris-Redistribution

 

 

 

 

 

 

 

 

Bron: Hain T, Northwestern University (Chicago, Ill., USA): http://www.dizziness-and-balance.com

 Wanneer deze persoon nu op het rechter oor gaat liggen, of omhoog kijkt, kan het gebeuren dat de losgekomen otoconia verschuiven en (meestal) in het achterste (posterieure) halfcirkelvormige kanaal terecht komen, zoals op de volgende illustratie aangegeven.  Het gevoelige receptororgaan in de ampulla van dit achterste halfcirkelvormige kanaal wordt dan enorm geprikkeld, terwijl dit in het posterieure halfcirkelvormige kanaal van het andere oor niet zo is.  De hersenen ontvangen dus zeer tegenstrijdige informatie (= “mismatch”) en de patiënt voelt zich letterlijk draaien als een tol totdat alle losgekomen otoconia neergedwarreld zijn.  Dan stopt deze draaisensatie.  Zodra de patiënt zich terug rechtop zet of het hoofd terug in de neutrale positie plaatst, treedt er weer een kortstondige draaiduizeligheid op, omdat de otoconia dan weer verschuiven.
BPPV geeft dus aanleiding tot kortdurende, bewegingsgebonden aanvalletjes van draaiduizeligheid.  Wanneer men geen bewegingen uitvoert, gebeurt er niets.  Er zijn ook geen begeleidende symptomen zoals gehoorverlies, oorsuizingen of een volheidsgevoel in het oor.
Er bestaat geen medicatie tegen BPPV, de behandeling bestaat uit aangepaste manoeuvres die op de dienst NKO worden uitgevoerd.  De bedoeling van deze manoeuvres is de otoconia terug te doen verplaatsen naar de utriculus.  Daarna wordt doorgaans ook een schema met oefeningen meegegeven die thuis kunnen uitgevoerd worden als onderhoudsbehandeling.

Neuritis  vestibularis

Is de tweede meest voorkomende oorzaak van acute draaiduizeligheid afkomstig van het evenwichtsorgaan met zo’n 64 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners per jaar.  Zoals de benaming suggereert, gaat het om een ontsteking van de evenwichtszenuw.  Het oorzakelijke agens is een virus, dikwijls van de herpesfamilie.  Doorgaans gaat het ook niet om een totale uitval van de volledige evenwichtszenuw aan één kant: meestal is de bovenste tak van de evenwichtszenuw getroffen (de Nervus Vestibularis superior) en kunnen we met ons evenwichtsonderzoek een uitval van het horizontale (laterale) halfcirkelvormige kanaal zien. De patiënt ondervindt een plotse, catastrofaal hevige draaiduizeligheid die hem volledig misselijk maakt.  Meestal heeft de patiënt neiging zich onbeweeglijk in bed te leggen, vermits bewegen de draaiduizeligheid en misselijkheid nog erger maakt.  Na een drietal dagen neemt de intensiteit van de draaiduizeligheid stilaan af.  Het is dan belangrijk dat patiënt terug begint te bewegen om het evenwichtsstelsel terug te beginnen oefenen. 

Ziekte van Ménière (hydrops labyrinti)

Dit is een van de meest overgediagnosticeerde oorzaken van draaiduizeligheid of vertigo.  De incidentie bedraagt echter 15 per 100.000 inwoners per jaar, wat een stuk minder is dan bij neuritis vestibularis en BPPV.  Op 100.000 Belgen hebben er ongeveer 200 een echte hydrops labyrinti.

Zoals hoger uitgelegd, is het binnenoor gevuld met vloeistof: de perilymfe (oranje op de schets hiernaast).  Binnenin de beenderige begrenzingen van het binnenoor, zit het vliezige labyrint (hiernaast aangegeven in blauw). Het vliezige labyrint is gevuld met endolymfe, rond het vliezige labyrint zit dus de perilymfe (oranje).
Voor een goede functie van het binnenoor (zowel evenwicht als gehoor), is het belangrijk dat de druk en het vloeistofvolume in het vliezige labyrint perfect geregeld zijn.  Indien volume of druk in de endolymfe toeneemt, dat ontstaat er een zogenaamde endolymfatische hydrops en ontstaan er problemen.

Description: http://www.dizziness-and-balance.com/images/Membranous-Labyrinth-scd.jpgDescription: http://www.dizziness-and-balance.com/images/Engorged.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bron: Hain T, Northwestern University (Chicago, Ill., USA): http://www.dizziness-and-balance.com

De schets hierboven toont een sterk uitgezet vliezig labyrint (blauw).  Door de toenemende druk in het vliezige labyrint krijgt de patiënt in toenemende mate last van een druk- of volheidsgevoel in het oor, gehoorverlies (op de lage tonen), gezoem of geronk in het oor, evenwichtsproblemen.  Wanneer de druk de kritische grens overschrijdt, ontstaat er een scheurtje in het vliezige labyrint, waardoor endolymfe en perilymfe zich vermengen. Het resultaat is een heftige aanval van hevige draaiduizeligheid met misselijkheid en braken, meer gehoorverlies en sterk geronk in het oor.  Een dergelijke aanval duurt enkele uren tot een tweetal dagen.  Het scheurtje in het vliezige labyrint geneest en de respectievelijke samenstelling van endolymfe en perilymfe herstelt zich….. tot de volgende aanval optreedt.  Onbehandeld, zal een ziekte van Ménière dikwijls evolueren naar zwaardere en zwaardere aanvallen met toenemend gehoorverlies en instabilieit.  In zeldzame gevallen kan dit gaan tot doofheid.
In tegenstelling tot BPPV, kan de duizeligheid bij een ziekte van Ménière niet uitgelokt worden door welbepaalde bewegingen (al zal een patiënt tijdens een aanval wel vermijden te bewegen) en zijn er wel begeleidende symptomen van gehoorverlies en oorsuizingen.
De exacte onderliggende oorzaak van hydrops labyrinti is niet goed gekend, doch er zijn zeker genetische factoren.  Hydrops labyrinti lijkt meer voor te komen bij mensen met een compulsieve persoonlijkheidsstructuur en wanneer iemand onder zware psychische stress staat.  Het drinken van veel koffie en alcohol speelt een uitlokkende rol, alsook roken en hoge zoutinname.
De behandeling van een ziekte van Ménière bestaat dan ook uit een combinatie van medicamenteuze therapie, aanpassing van de levensgewoonten, correct leren omgaan met stress en counseling.

Centrale evenwichtsproblemen

Zoals hoger uitgelegd worden de verschillende waarnemingen afkomstig van de ogen, beide evenwichtsorganen en de proprioceptie verwerkt in het centraal zenuwstelsel, vergeleken met opgebouwde ervaringen en aangeleerde evenwichtsstrategieën, waardoor correct kan gereageerd worden op positieveranderingen door aangepaste posturale reflexen.  Wanneer er echter iets misloopt in de betrokken delen van het centrale zenuwstelsel (vooral hersenstam en kleine hersenen) kunnen er ook evenwichtsproblemen ontstaan.
Centrale evenwichtsstoornissen berusten het meest frequent op doorbloedingsstoornissen (TIA of CVA) of bloedingen in de hersenstam of de kleine hersenen.  Er zijn dan ook frequent andere begeleidende neurologische symptomen aanwezig.  Deze zaken zien we frequenter in de oudere populatie.
Minder frequent passen de centrale evenwichtsproblemen in het kader van migraine, multiple sclerose of epilepsie.
Een grondige neurologische oppuntstelling is hier essentieel.

Revalidatie

Eén van de typische kenmerken van ons evenwichtssysteem is dat het een bijzonder lui orgaan is en heel snel vergeet: activiteiten die onze zin voor evenwicht op de proef stellen, moeten regelmatig geoefend worden, zoniet verliezen we snel ons evenwicht als we na een periode van inactiviteit terug in gang schieten.  Zelfs zeer getrainde mensen zoals ruimtevaarders, moeten na een periode van weken of maandenlange gewichtloosheid terug gerevalideerd worden omdat er bij gebrek aan zwaartekracht ook geen actief werk voor het evenwichtssysteem is.
Het is tevens van het grootste belang dat patiënten die, omwille van hun toestand een tijdje het bed moeten houden, zo snel mogelijk terug gemobiliseerd worden om de correcte posturale reflexen niet te verleren.  Hoe ouder de patiënt, hoe belangrijker dit is.
Tenslotte zullen ook patiënten met een evenwichtsprobleem, bv. na een neuritis vestibularis of een beperkt cerebellair CVA, hun evenwichtssysteem moeten trainen om zo snel mogelijk aan de nieuwe situatie te wennen en terug adequate posturale reflexen te kweken.  Dit kan door oefeningen thuis, maar bij meer uitgesproken problemen is een revalidatieprogramma met de Smart Balance Master op de dienst fysische geneeskunde aangewezen.  Met dit toestel kunnen net die situaties geoefend worden die zouden aanleiding kunnen geven tot een val, maar dan in veilige omstandigheden. Zodoende kan patiënt letterlijk zijn (evenwichts)grenzen leren verleggen.

Multidisciplinair onderzoek en behandeling

Het is duidelijk dat de aanpak van een patiënt met vertigoklachten niet altijd eenvoudig is, vermits de oorzaak in verschillende domeinen kan liggen.  Derhalve is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk.  Sinds enkele jaren bestaat er in ons ziekenhuis een multidisciplinair centrum voor duizeligheid en evenwichtsstoornissen. De aanmelding gebeurt in de meeste gevallen via de N.K.O-arts (Dr. G. Forton) of de neuroloog (Dr. F. Clement).  Na een initiële oppuntstelling door de betrokken specialist, volgt een verdere investigatie, o.a. door videonystagmografie, medische beeldvorming (CT en MRI) en dynamische posturografie (Dr. G. Vandendriessche, fysische geneeskunde).  Indien nodig, zullen ook andere specialismen, zoals cardiologie en ophtalmologie, bij de diagnostiek betrokken worden.
Tenslotte volgt een overleg tussen de betrokken specialisten en wordt een therapievoorstel geformuleerd, waarbij o.a. revalidatie met de “Smart Balance Master” in de dienst fysische geneeskunde (Dr. Vandendriessche), een belangrijke rol speelt.

Description: http://www.lakeeriemed.com/lem-images/SMA_0007.jpgAldus wordt vermeden dat de patiënt van het spreekwoordelijke kastje naar de muur wordt gestuurd en bereiken we dat het probleem wordt opgelost vooraleer er zich dramatische valpartijen kunnen voordoen.

 

 

 

 

 

Bron: NeuroCom International, Inc.

 

 

 

 

 
 




 

Description: Folder1.jpg




















Brödel M. Three unpublished drawings of the anatomy of the humane ear. W.B. Saunders, Philadelphia, 1946